Madame P. – Garantie contre les risques d’incapacité de travail et d’invalidité – Sanction de l’attitude discrétionnaire de l’assureur – Jugement Tribunal de Grande Instance de CRETEIL du 8 décembre 2009
Madame P. a souscrit auprès d’une compagnie d’assurance en 1991 et 1993, deux polices d’assurances visant à la garantir contre les risques d’incapacité de travail et d’invalidité.
Les clauses contractuelles prévoient qu’en cas d’Incapacité Temporaire Totale, l’assuré peut prétendre au versement d’allocations journalières durant une période maximale de 3 années consécutives ainsi que le remboursement des cotisations versées durant les périodes d’incapacité. Selon les termes du contrat, il faut que l’assuré soit « dans l’obligation de cesser temporairement toute activité du fait d’une maladie ou d’un accident »
Aucune clause n’envisage la mise en place d’une mesure d’expertise amiable et la possibilité de se faire assister par un médecin conseil. Il est simplement mentionné que « les médecins ou représentants accrédités par la compagnie devront avoir libre accès pour considérer son état ou contrôler la persistance de l’incapacité ». En 2000, à la suite d’un cancer du sein développé à l’âge de 35 ans et, nécessitant de nombreuses interventions chirurgicales ainsi qu’un suivi médical lourd Madame P., exerçant la profession de responsable vendeuse, a dû interrompre son activité professionnelle du 20 août 2001 au 1er mars 2003.
Après avoir accepté contractuellement de régler durant un an des allocations journalières et de rembourser les cotisations d’assurances, l’assureur a pris l’initiative de convoquer unilatéralement Madame P. chez son médecin conseil le 29 novembre 2002, puis a considéré que « même si elle était en arrêt de travail, toute activité au sens large, qu’elle soit professionnelle ou pas, ne lui était pas interdite au plan médical » De manière totalement arbitraire, l’assureur a décidé :
Par courrier daté du 31 décembre 2002, Madame P. a contesté les termes de cette correspondance en sollicitant une contre expertise médicale et la transmission du compte rendu de cet examen médical non contradictoire fondant cette décision parfaitement discrétionnaire. Sans la moindre explication crédible, l’assureur a maintenu sa position et n’a jamais adressé à Madame P. le compte rendu de « cette expertise » pourtant demandé par lettre recommandée par son médecin traitant, conformément aux exigences de l’assureur.
Ses demandes demeurant infructueuses, Madame P. n’a pas eu le courage et la force de poursuivre son assureur dans un premier temps. Cependant, Madame P. a été contrainte d’interrompre de nouveau son activité professionnelle à compter du 25 septembre 2006 jusqu’au 30 avril 2009 compte tenu de la récidive de son cancer. Madame P. a ainsi commencé à percevoir des allocations journalières et le remboursement mensuel des primes d’assurances versées.
Mais au bout d’un an, après avoir été convoquée seule le 23 octobre 2007 par le même médecin conseil de l’assureur, l’assureur a décidé en développant les mêmes arguments que précédemment sans lui transmettre le rapport d’expertise amiable, d’arrêter de lui verser les allocations journalières, de lui rembourser les primes d’assurances et de faire rétroagir son engagement contractuel au 31 août 2007 (jour du dernier versement des allocations journalières de la part de l’assureur).
C’est dans ces conditions que Madame P. a saisi le cabinet de Maître CARRE-PAUPART, Avocat Expert en droit des assurances afin d’engager une action judiciaire à l’encontre de cet assureur.
Cet assureur, qui n’a pas relevé appel de la décision, s’est fait condamner par les juges de première instance du Tribunal de Grande Instance de Créteil qui ont fait droit à l’argumentation soulevée par le Cabinet de Me Caroline CARRE-PAUPART et rappellent, au regard des dispositions de l’article 1162 du code civil, que la convention doit s’interpréter contre celui qui a stipulé et en faveur de celui qui a contracté l’obligation.
Le Tribunal de Grande Instance de Créteil estime que : « madame P. qui a une activité professionnelle a souscrit les deux contrats précités pour se garantir un revenu pour le cas où elle serait dans l’impossibilité de poursuivre, pour cause de maladie ou accident, l’activité rémunératrice qu’elle exerçait. En tout état de cause, s’agissant d’une cessation d’incapacité temporaire, la garantie n’a d’intérêt que si l’assuré peut percevoir une allocation journalière pendant la période où il est dans l’impossibilité d’exercer sa profession habituelle ».
Si les juges du fond considèrent que la demande concernant la première période d’activité professionnelle est prescrite (action biennale en droit des assurances), en revanche, et concernant la seconde période d’activité professionnelle non prise en charge par l’assureur, le Tribunal estime que Madame P. justifiant de l’ensemble de ses arrêts de travail et des convocations reçues de l’assurance maladie pour justifier de sa situation, rapporte la preuve de son impossibilité à exercer son activité professionnelle jusqu’au 30 avril 2008.
Dans cette décision rendue le 8 décembre 2009, le Cabinet de Maître CARRE-PAUPART, Avocat Expert en droit des assurances, a obtenu pour Madame P. le versement des allocations journalières et le remboursement des primes d’assurance versées durant sa période d’arrêt de travail.
Cet assureur a également été condamné à la somme de 4 000 euros au titre des dommages et intérêts pour réticence abusive.
